L’ernia del disco lombare sintomatica è una patologia degenerativa del disco intervertebrale che si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da mal di schiena, radicolopatia compressiva sciatica o crurale, e limitazione o impotenza funzionale. Gli studi di storia naturale indicano che le ernie del disco intervertebrale si riassorbono spesso del tutto o in parte, e che la sintomatologia a essa associata regredisce di frequente con i trattamenti conservativi. Ernie del disco lombare vengono riscontrate con la diagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tutto asintomatiche. L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi.

Considerata l’elevata frequenza di remissione del quadro clinico spontanea o a seguito di trattamenti conservativi, nei casi in cui non siano presenti i semafori rossi, si raccomanda di attendere almeno 4-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi prima di effettuare gli accertamenti di diagnostica per immagini. TC e RM si equivalgono in termini di accuratezza diagnostica, ma la RM ha il vantaggio di non esporre il paziente al rischio radiologico.

I medici responsabili della gestione clinica del paziente devono correlare le informazioni dei referti della diagnostica per immagini con la situazione clinica, spiegando che il riscontro radiologico di protrusioni discali asintomatiche è frequente nella popolazione generale.

Per le indicazioni elettive, che riguardano più del 95% delle casistiche chirurgiche, deve esservi sempre congruità tra la sintomatologia riferita dal paziente (irradiazione del dolore e delle parestesie), il quadro clinico obiettivo (test clinici e riflessi) e la diagnosi strumentale per immagini che conferma il livello di interessamento discale. Se questa congruità è soddisfatta, si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri

-   durata dei sintomi superiore a sei settimane

-   dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico

-    fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti.

È di fondamentale importanza che il paziente sia coinvolto nel processo decisionale e informato adeguatamente sulla storia naturale della malattia e sulle alternative terapeutiche.

Un elemento di ulteriore cautela per l’indicazione all’intervento chirurgico è rappresentata dall’età avanzata del paziente, che rappresenta un fattore prognostico probabilmente sfavorevole dell’esito postoperatorio. La concomitante presenza di gravi patologie degenerative diffuse della colonna o di neuropatie periferiche rappresenta una controindicazione all’intervento di discectomia.

La chirurgia del rachide non è esente da complicanze intra e postoperatorie temibili, quali la discite, il danno alle radici nervose, le complicanze vascolari immediate o tardive e l’instabilità vertebrale. Complessivamente l’incidenza delle complicanze operatorie è pari al 3-6%, il rischio di reintervento al 3-15%, mentre il rischio di mortalità a 30 giorni dall’intervento varia tra 0,5 e 1,5 per 1.000 pazienti operati.

I trattamenti utilizzati per l’ernia del disco lombare sintomatica includono gli interventi di discectomia, gli interventi mini-invasivi quali la chemonucleolisi e le iniezioni di farmaci epidurali e i trattamenti conservativi.

Vi è buona evidenza che la discectomia standard sia più efficace rispetto al trattamento conservativo per la risoluzione del dolore ma l’effetto è limitato nel tempo e tende ad annullarsi a quattro anni dall’intervento. La microdiscectomia è di efficacia pari alla discectomia standard. Non vi sono prove sufficienti sull’efficacia della discectomia percutanea automatizzata e degli interventi con laser o con coblazione.

Considerando che l’effetto della discectomia a distanza di tempo è sovrapponibile ai trattamenti conservativi e che le ernie discali si riassorbono guarendo spontaneamente con elevata frequenza, è fondamentale che il paziente sia informato esaustivamente sulla storia naturale della condizione, sulla migliore efficacia limitata nel tempo del trattamento chirurgico rispetto ai trattamenti conservativi, sui rischi legati all’intervento chirurgico e sulle alternative terapeutiche. Vi è prova che l’informazione del paziente migliora la prognosi complessiva della condizione. Il paziente deve partecipare attivamente alla scelta della strategia di trattamento anche rispetto al suo stile di vita e alle sue preferenze.

Per quanto riguarda i trattamenti conservativi, si raccomanda di limitare il riposo a letto allo stretto tempo necessario e di ritornare attivi non appena possibile. I FANS sono raccomandati per controllare il dolore ma solo per periodi di tempo non prolungati, considerato il rischio di effetti indesiderati soprattutto nei soggetti anziani. Il paracetamolo da solo o con oppiodi deboli e il tramadolo possono rappresentare una valida alternativa ai FANS.

Nell’ambito di una presa in carico globale del paziente con discopatia, si raccomanda di istituire programmi di riabilitazione multimodali basati su esercizi posturali o su altri tipi di esercizi che non richiedono l’impiego di macchine.

Più del 95% delle operazioni vengono eseguite ai livelli L₄-L₅ o L₅-S₁ gli uomini vengono operati con frequenza doppia rispetto alle donne.

La chirurgia del rachide, come già detto, non è esente da rischi e le complicanze perioperatorie e i conseguenti danni permanenti possono essere temibili.

Le complicanze più frequenti risultano la lacerazione della dura madre, il danno alle radici nervose, le infezioni della ferita chirurgica e la discite, che consiste nell’infiammazione del disco e delle vertebre adiacenti, talora estesa anche ai tessuti molli circostanti, più spesso a etiologia infettiva.